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Juni 2017

SOAP

Eine saubere Patientenvorstellung

Klingt nach Seife, ist aber ein englisches Akronym für subjective, objective, assessment und plan. Anhand der vier Komponenten des SOAP-Schemas können Patientendaten strukturiert erfasst, dokumentiert und kommuniziert werden. Bei einer Patientenvorstellung lassen sich mittels dieser Vorgehensweise Patientenaussagen (subjektiv), Vorerkrankungen und Untersuchungsergebnisse (objektiv), die Arbeitsdiagnose (assessment) und das weitere Prozedere (plan) anschaulich und systematisiert präsentieren. Denn bei der Patientenvorstellung ist es wichtig, den Kolleginnen und Kollegen in möglichst knappen Worten einen umfassenden Eindruck des Patienten zu vermitteln.

Bei Patientenvorstellungen muss es immer schnell gehen, z. B. bei einer kurzen Visite oder vor einer Operation. Hier gilt es, alle wichtigen Informationen zur Hand zu haben und diese auch angemessen kommunizieren zu können. Deshalb ist es hilfreich, standardisierte Redemittel und Formulierungen vorab zu trainieren. Außerdem ist es hier im Gegensatz zur Anamnese, wo es auf die richtige Anwendung der Patientensprache ankommt, erforderlich, auf fachsprachlichem Niveau zu berichten.

Beim ersten Teil wird der Beratungsanlass und das Beschwerdebild des Patienten referiert und das subjektive Befinden des Patienten erläutert. Vom Patienten beschriebene Symptome werden paraphrasiert übernommen. Inbegriffen ist die Vorgeschichte des Patienten, Familienanamnese, soziales Umfeld und Allergien. Subjektive Patientenaussagen sind hier kenntlich zu machen. Sprachlich gelingt dies durch die Anwendung der indirekten Rede und durch Einleitungsverben der Aussage, wie „der Patient klagte über Migräne“ oder „die Patientin gab an, unter Schlafstörungen zu leiden“. Auch mit dem Konjunktiv I lassen sich Patientenaussagen verdeutlichen: „Der Patient sagte, er sei auf der Treppe gestürzt“. Die Präpositionen „laut Herrn Müller“ oder „Herrn Müller zufolge hat er keine erwähnenswerten Vorerkrankungen“ markieren ebenfalls, dass es sich um die Wiederholung einer subjektiven Aussage handelt. Dies kann später auch der juristischen Absicherung in Klagefällen dienen und ist deshalb Standard bei der schriftlichen Dokumentation. Im klinischen Alltag wird mündlich der Einfachheit halber meist der Indikativ benutzt, bei Arztbriefen hingegen hat der Konjunktiv noch Konjunktur.

Im zweiten Teil sollten alle relevanten positiven und negativen objektiven Befunde erwähnt werden, zuerst die klinischen, dann die weiteren technischen Untersuchungsergebnisse, also Resultate aus der körperlichen Untersuchung, Diagnostik (EKG, Sonografie etc.), auffällige pathologische Befunde (bei kritisch erkrankten Patienten auch immer mit Angabe der Vitalparameter) und weitere Informationen zur Krankengeschichte (aus der Krankenakte) des Patienten vorgetragen werden. Hier bietet sich zur Unterstreichung der Objektivität die Anwendung von Passiv und Passiversatzformen an. „Der Patient wurde bereits vor 2 Jahre am Meniskus operiert“, „bisher waren keine Auffälligkeiten erkennbar“.

Der dritte Teil, das Assessment, beinhaltet eine kurze Zusammenfassung und Beurteilung der Hauptsymptome mit der Diagnose. Außerdem werden mögliche Differentialdiagnosen genannt. Hier geht es um das kritische Bewerten aller Informationen und Befunde, das Erstellen einer Problemliste, differentialdiagnostische Überlegungen, das Einordnen und Priorisieren der Patientenprobleme, das Erstellen von Arbeitsdiagnosen und die Einschätzung der Gefährdung des Patienten. Da im Assessment noch keine gesicherten  Aussagen, sondern vielmehr Annahmen oder Vermutungen geäußert werden, bietet sich in diesem Segment die Verwendung des Konjunktiv II an, mit dem Möglichkeiten und Wahrscheinlichkeiten ausgedrückt werden können. „Es könnte sich um eine fortgeschrittene hepatische Enzephalopathie handeln“, oder Redemittel der Vermutung, wie „es besteht Verdacht auf ein Schilddrüsenkarzinom “, ich gehe davon aus, dass noch keine Metastasenbildung vorliegt“, „eine Thrombosegefahr ist höchstwahrscheinlich auszuschließen“.

Die vierte Komponente schließlich, der Plan, erläutert das weitere Vorgehen, die Therapie, mit der Patienten behandelt werden sollen. Ambulante oder stationäre Weiterbetreuung, Verlaufskontrolle Koordination mit anderen an der Behandlung Beteiligten (Konsil), die Planung und Durchführung der weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die Verständigung der Angehörigen, des sozialen Diensts u.a. werden hier verdeutlicht. Da diese Schritte in der Zukunft liegen, können sie auch mit dem Futur oder durch Hinzunahme temporaler Adverbien kenntlich gemacht werden. „Für morgen ist ein CT angesetzt“. „Der Patient wird ab nächster Woche zur Physiotherapie gehen“. „Bis in 4 Wochen wird eine Genesung eingetreten sein.“

Auch wenn die Patientenvorstellung aufgrund ihres Umfangs, der sprachlichen Anforderungen und nicht zuletzt wegen des zu referierenden Inhalts eine große Herausforderung für nicht muttersprachliche Ärzte darstellt – mit dem Seifen-Schema sollte sie nun wie geschmiert laufen!

Autorin: Jana Kirchberger

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