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September 2020

Patientenvorstellung kompakt

Die Patientenvorstellung ist ein zentrales Element der ärztlichen Gesprächsführung.

In möglichst kurzer und doch umfassender Form soll ein Gesamteindruck der zu behandelnden Person vermittelt werden. Sie hat ihren Platz bei Visiten, Übergaben und vor Operationen. Das sogenannte SOAP-Prinzip des amerikanischen Medizin- und Informatikspezialisten Lawrence L. Weed ist eine effektive Gedächtnisstütze bei einer kolleg*innengerechten Patientenvorstellung, die alle wichtigen Informationen kurz und präzise umfasst.

Das Akronym steht für:

  • Subjektive Patientenaussagen
  • Objektive Befunde
  • ein Assessment (Differentialdiagnose) und die
  • Planung

Die Vorstellung beginnt mit Nennung der persönlichen Daten wie Name, Geburtsdatum sowie Zeitpunkt der Aufnahme. Im Anschluss werden die aktuellen Beschwerden aus Patientensicht geschildert. Hier wird in Haupt- und Begleitbeschwerden differenziert, wobei der subjektive Charakter durch indirekte Rede verdeutlicht wird (Konjunktiv I/II und Verben der Redewiedergabe).

Im Anschluss wird auf objektive Befunde aus Labor, bildgebenden Verfahren sowie einer vorangegangenen körperlichen Untersuchung eingegangen (Indikativ, Präteritum, Passiv und Passiversatzformen).

Im Assessment wird die Krankengeschichte sowie die Differentialdiagnose vorgestellt und die Befunde werden eingeschätzt (Vermutungen anstellen mit Hilfe des Konjunktiv II, subjektiver Gebrauch der Modalverben um Wahrscheinlichkeit einzuordnen).
Beim abschließenden Schritt, der Planung, wird über das weitere Vorgehen informiert.

Hier die konkrete Anwendung des SOAP-Prinzips anhand eines Beispielfalles:

Die Assistenzärztin stellt in der Nachmittagsbesprechung einen Patienten vor, den sie wenige Stunden zuvor behandelt hat. Ihr liegen dazu die wichtigsten Informationen zum Patienten in Notizform vor und sie hat die entsprechenden Röntgenbilder im Leuchtkasten platziert, um eine zügige und anschauliche Vorstellung durchführen zu können.

„Ich möchte euch gern noch einen Patienten vorstellen, der heute Vormittag in die Notaufnahme kam. Der 15-jährige Anton Mertens ist heute Morgen beim Schulsport gestolpert und auf die rechte Seite gefallen. Der Patient klagte über starke Schmerzen im rechten Arm sowie Cephalgie. Des Weiteren nannte er Nausea, habe aber nicht erbrochen.

Bei der klinischen Untersuchung zeigte sich der rechte Unterarm stark geschwollen und mit eingeschränktem Bewegungsradius. Ein Röntgenbild wurde angefertigt und ergab eine distale Radiusfraktur, wobei es sich um eine geschlossene Extensionsfraktur, also Colles-Fraktur, handelt. Ein MRT des Schädels ergab keine Anzeichen einer Commotio.

Aufgrund der glatten Fraktur ohne Dislokation müsste eine konservative Versorgung ausreichend sein. Antons bisherige Krankengeschichte weist keine Auffälligkeiten auf.

Ein Stützverband in Form eines Gipses oder Softcasts sollte vier bis fünf Wochen zur Ruhigstellung getragen werden und nach vier, sieben und elf Tagen ist eine Röntgenkontrolle empfohlen. Das weitere Vorgehen sollte im Beisein der Eltern besprochen werden.“
 

 Blogautoren: Jana Kirchberger und Markus Ammon

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