Die praktische Kenntnisprüfung – Teil 3
Im letzten Teil der praktischen Prüfung verfassen Sie einen Arztbrief – hier einen Entlassungsbrief.
Sehr geehrte Frau Kollegin,
wir berichten über unsere gemeinsame Patientin, Frau Silvia Breiter, geboren am 3.4.1979, wohnhaft in der Fehrbellinerstraße 19 in 16816 Neuruppin, die sich vom 20.06.2021 bis zum 22.06.2021 in unserer stationären Behandlung befand. Die Einweisung erfolgte wegen unklarer transienter Synkope mit dem RTW.
Diagnose:
Mikrozytäre hypochrome Anämie aufgrund von Eisenmangel
Aktuelle Anamnese:
Bei der Aufnahmeuntersuchung berichtete die Patientin über eine transiente Synkope während sportlicher Betätigung im Fitnessstudio. Die Patientin gab an, seit etwa 6 Monaten an ungerichtetem Schwindelgefühl, allgemeiner Benommenheit und Fatigue gelitten zu haben. Desweitern klagte sie über episodische Kopfschmerzen 5/10 NRS in der Regio temporalis. Eine Palpitation wurde ebenso wie eine belastungsabhängige Dyspnoe geschildert. Zudem berichtete die Patientin über Tinnitus und eine auffällige, nicht abgeklärte Menorrhagie.
Vorerkrankungen liegen nicht vor. Die Familienanamnese ist unauffällig.
Weder Allergien noch Unverträglichkeiten wurden genannt. Die Patientin lebt seit 5 Jahren vegan. Kein Tabak, Alkohol oder Drogenkonsum. Frau Breiter ist Lehrerin und lebt mit ihrem Mann (abstinenter Alkoholiker).
Körperliche Untersuchung:
Die Patientin befindet sich gutem AZ und schlankem EZ (170 cm, 58 kg). Bei der körperlichen Untersuchung fiel eine HF von 96/min und ein blasses Hautkolorit auf. Der RR befand sich mit 110/70 im Normbereich. Neben einer deutlichen Blässe auf Haut und Konjunktiven und beidseitiger Mundwinkelrahgaden ergab die Inspektion eine Rillenbildung der Fingernägel und eine Lackzunge. Der kardiopulmonale und abdominale Untersuchungsbefund war hingegen unauffällig. Ödeme waren nicht ersichtlich, die neurologische Untersuchung ergab keinen pathologischen Befund. Ikterus konnte nicht nachgewiesen werden, die Lymphknotenpalpation war unauffällig.
Laboruntersuchung:
Leukozyten 6,2 Tsd/µl, Erythrozyten 4,0 Mio/ µl, Hb 8,9 g/dl, Hkt 28 %, MCV 70 fl, MCH 23 pg, MCHC 30 g/dl, Thrombozyten 180 Tsd/ µl, Natrium 144 mmol/l, Kalium 3,8 mmol/l, Serum-Kreatinin 0,6 mg/dl, Harnstoff 30 mg/dl, GOT 18 U/l, GPT 20 U/l, Ferritin: 10 µl/l
Epikrise
In Zusammenschau der Befunde und des klinischen Bildes legten bei Frau Breiter die Verdachtsdiagnose einer mikrozytäre hypochrome Anämie aufgrund von Eisenmangel fest nahe. Zur Diagnoseabsicherung wurde ein differenziertes Blutbild erstellt, das den Befund untermauert.
Das Absinken der Hämoglobinkonzentration auf 8,9 g/dl zusammen mit der Klinik Fatigue, Abgeschlagenheit, verminderte Leistungsfähigkeit mit Belastungsdyspnoe, Vertigo, Kopfschmerzen, kompensatorisch erhöhtes Herzzeitvolumen und deutlicher Blässe auf der Haut und den Konjunktiven und der niedrige Ferritinwert festigen die Diagnose.
Chronische Blutverluste durch Neoplasien konnten ausgeschlossen werden. Der Eisenmangel beruht auf der veganen Ernährung und durch menstruatuionsbedingte Hypermenorröh.
Therapie:
Orale Eisensubstitution mit 2-wertigem Eisen, nüchtern 100 mg Fe2+ täglich.
Eisen(II)-Sulfat Filmtablette (z.B. Eisentabletten-Ratiopharm®) 1-0-0-(1) für mehrere Monate bis zur Normalisierung des Hb-Wertes bzw. der Eisenstoffwechselparameter ca. 6 Monate.
Wir bitten um eine Therapiekontrolle in 2 Wochen mit Labor von Hämoglobinwert und Retikulozytenanteil.
Wir entlassen Frau Breiter am 22.06.2021 insoweit gutem Allgemeinzustand und bei subjektivem Wohlbefinden in Ihre weitere hausärztliche Betreuung.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Prof. Dr. K. Ramoula | Dr. Masour | Dr. A. Lee |
Chefarzt | Oberarzt | Stationsärztin |