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April 2018

Arztbrief: Entlassung einer Patientin

Erfahren Sie, wie Sie einen Arztbrief richtig verfassen.

Sehr geehrter Herr Dr. Bachmann,

im Folgenden berichten wir über unsere gemeinsame Patientin Frau Maren Nuber, geb. 8.09.1996, wohnhaft in der Winsstraße 3, 10405 Berlin, die sich vom 01.04.2018 bis zum 02.04.2018 in unserer stationären Behandlung befand.

Diagnosen
Hauptdiagnose

  • Diabetes mellitus Typ 1

Nebendiagnose

  • Kopfschmerz
  • Fatigue
  • Sehstörungen
  • Konzentrationsschwäche

Anamnese
Aktuelle Anamnese
Frau Nuber stellte sich nach Synkope am Arbeitsplatz in unserer Notaufnahme vor, wo sie in Begleitung ihrer Vorgesetzten erschien. Die Patientin berichtete, dass diese Symptomatik spontan und erstmalig am Vorstellungstag aufgetreten sei. Darüber hinaus klagte sie über immer wiederkehrenden Spannungskopfschmerz, häufig auftretende Sehstörungen sowie generelle Abgeschlagenheit. Des Weiteren beklagte sie den in letzter Zeit gehäuften Konzentrationsmangel und aktuell stärkeren Tremor.

Vegetative Anamnese
Frau Nubers Appetit ist seit geraumer Zeit vermindert, was zu einer Gewichtsabnahme von 4 kg im Zeitraum von 6 Wochen führte. In diesem Zusammenhang sprach die Patientin von wiederholt auftretender Nausea. Momentan wiegt sie 55 kg bei einer Körpergröße von 1,68 Meter. Auf Befragen beschrieb sie ihren Stuhlgang als unauffällig, die Miktion sei allerdings seit 2 Monaten stark erhöht. Neben Nykturie 3 Mal/Nacht nennt die Patientin auch starke Polydipsie (zirka 4 Liter Flüssigkeitsaufnahme am Tag), sowie acetonischen Foetor.
Bei Aufnahme zeigt sich die Patientin afebril.

Allergien
Allergische Reaktion auf Haselnüsse und Pollenallergie.

Medikation bei Vorstellung
Regelmäßige Einnahme eines hormonellen Kontrazeptivums.

Sozialanamnese
Frau M. lebt allein in einer Wohnung, ist als Bürofachangestellte tätig und hat einen großen Freundeskreis.

Körperlicher Untersuchungsbefund bei Aufnahme
Noch normalgewichtige Patientin in derzeit leicht reduziertem Allgemeinzustand, zu allen Qualitäten vollständig orientiert. Blutdruck 130/90 mmHg, Temperatur: 36,9 °C, Puls 75/min, SpO2: 96 %. Hautturgor normal. Herztöne rein und rhythmisch. Pulmo: unauffällig. Abdomen: Bauchdecken weich, rege Peristaltik, kein Druckschmerz, keine Resistenzen. Pulsstatus ohne pathologischen Befund. Keine peripheren Ödeme. Neurologischer Status: unauffällig, kein Hinweis auf ein fokal-neurologisches Defizit. BMI: 19,5 kg/m2.

Weitere Diagnostik/Befunde
Labor bei Aufnahme:
Glukosewert bei Aufnahme: 220 mg/dl
Nüchternglukosewert: 298 mg/dl
HbA1c-Wert: 12 %
Leukozyten 8.000/μL, die übrigen Routinewerte lagen im Normbereich
EKG bei Aufnahme: Linkstyp, Sinusrhythmus, Frequenz 75/min, keine signifikanten Erregungsrückbildungsstörungen

Beurteilung und Verlauf
Die klinische Symptomatik mit Polydipsie, stark erhöhter Miktion, Vertigo, Nausea in Kombination mit den laborchemischen Hinweisen auf einen deutlich erhöhten Blutzuckerspiegel legten die Verdachtsdiagnose eines Diabetes Typ 1 nahe. Zur Diagnosesicherung wurde der Nüchternglukose- sowie der HbA1c-Wert erhoben. Dabei zeigte sich passend zu den Symptomen das klare Bild einer Diabeteserkrankung. Aufgrund des entgleisten Blutzuckerspiegels und der damit einhergegangen Ohnmacht sowie zur Prävention einer Ketoazidose wurde die Patientin für eine Nacht stationär aufgenommen.
Nach eingehendem Aufklärungsgespräch wurde eine intravenöse Insulintherapie eingeleitet. Außerdem erhielt die Patientin Informationen zu unterschiedlichen Verabreichungsformen. Die Patientin wurde angeleitet, wie man Zuckerwerte kontrolliert, Insulin spritzt und Kohlenhydrate im Essen berechnet.

Medikation bei Entlassung
Insulin, Lantus Solostar Fertigpen 6 x 3

Weiteres Prozedere und Abschluss
Die Patientin konnte nach 2 Tagen in stabilem Zustand aus der stationären Behandlung in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung entlassen werden. Wir bitten um Fortführung der Insulintherapie bis auf Weiteres.
Mit freundlichen Grüßen

Dr. M. Sanchez

Blogautoren: Markus Ammon und Jana Kirchberger

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